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Hautkrebs-Formen
Es gibt verschiedene Formen von Hautkrebs. Neben der bekanntesten Hautkrebs-Form, dem Melanom, gibt es im Wesentlichen noch zwei weitere Formen: das Basalzell-Karzinom (Basaliom) und das Plattenepithel-Karzinom (Spinaliom).
Der
"Helle" Hautkrebs
Die Ursache des hellen Hautkrebs (= aktinische Keratose) ist ebenso wie
beim bekannteren Melanom intensive Sonnenbestrahlung, weil nicht
nur der Sonnenbrand, das heißt
der akute Sonnenschaden, sondern auch die langwährende Sonneneinstrahlung
(kumulative) ausschlaggebend sind.
Während aktinische Keratosen
früher als Vorstufen von Haukrebs
angesehen wurden, sind sich Experten heute einig, dass sie bereits
als Frühstadien des Plattenepithelkarzinoms gewertet werden müssen.
Aktinische Keratosen sind durch UV-Strahlung hervorgerufene Hautveränderungen,
die sich meist durch mehrere rötlich-braune, krustige Erhebungen
auf der Hautoberfläche bemerkbar machen. Bevorzugte Stellen für
aktinische Keratosen sind jene Körperregionen, die verstärkt
der Sonne ausgesetzt sind, also Gesicht, Stirne, Nasenrücken,
Ohrmuscheln, Lippen, Nacken, unbehaarte Kopfhaut (Glatze) oder auch
Handrücken.
Da die UV-Strahlung nicht nur einzelne Stellen, sondern immer größere
Hautgebiete schädigt, treten aktinische Keratosen in sogenannten
Feldern auf. Jedes Feld der sonnengeschädigten Haut enthält
unterschiedliche Stadien des Plattenepithelkarzinoms von noch
nicht sichtbaren Zellveränderungen über die aktinische Keratose
bis hin zum voll ausgebildeten Plattenepithelkarzinom. Aktinische
Keratosen sind heute die am häufigsten vorkommenden bösartigen,
wenngleich sehr oberflächlich, Hauttumoren.
Basalzell-Karzinom
(Basaliom)
Das Basalzell-Karzinom stellt die weitaus häufigste Form des Hautkrebses
dar. Es besteht aus kleinen, oft gruppenweise angeordneten hautfarbenen bis
bräunlichen Knötchen mit perlmuttartigem Glanz, die zu einem größeren
Knoten verschmelzen können, der dann oft geschwürig
aufbricht und bluten kann.
Aber auch kleine rötliche Flecken mit Schuppen oder kleine Knötchen am Rand sowie offene Stellen, die bluten und trotz Salbenbehandlung über Wochen und Monate nicht abheilen, sind verdächtig.
Basalzell-Karzinome treten vorzugsweise im Gesicht auf, sind aber auch an anderen Körperstellen, insbesondere am Rumpf, zu finden. Prinzipiell setzen Basalzell-Karzinome zwar keine Metastasen, wachsen aber, wenn sie in der Frühphase nicht erkannt oder behandelt werden.
Plattenepithel-Karzinom
Das Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste Hautkrebs. Neben dauerhafter Lichteinwirkung können radioaktive Strahlung, Bestrahlungsbehandlungen (Licht- und Röntgenbestrahlung), chronische Entzündungen und besonders ausgeprägte Narben ursächlich an der Entstehung beteiligt sein.
Plattenepithelkarzinome sind bösartige Hauttumore, die durch ungehemmtes Wachstum angrenzende Strukturen zerstören und so Schaden verursachen können.
Durch eine frühzeitige, vollständige Entfernung können Plattenepithelkarzinome der Haut in der Regel endgültig und vollständig geheilt werden. Eine Absiedelung in entfernte Organe (Metastasierung) ist bei Plattenepithelkarzinome der Haut relativ selten und tritt vor allem bei dickeren, fortgeschrittenen Tumoren (ab ca. 2 mm Dicke) auf.
Neben der Haut treten Plattenepithelkarzinome auch an Schleimhäuten, wie z. B. im Mund oder Kehlkopf, auf. Auslöser sind hier vor allem Nikotin- und Alkohol-Konsum. Bei Befall der Schleimhäute kommt es häufiger zu Absiedelungen an anderen Organen.
Malignes Melanom
Die bösartigste Form des Hautkrebses ist das maligne Melanom, oder auch »schwarzer Hautkrebs« genannt. Seine Gefährlichkeit besteht einerseits in seiner hohen Neigung, bereits zu sehr frühen Phasen Metastasen zu setzen. Daher gilt es, das Melanom so früh wie möglich zu erkennen und operativ zu entfernen.
Das Melanom ist ein Tumor der von pigmentbildenden Zellen der Haut, den Melanozyten, ausgeht. Diese Zellen dienen normalerweise dazu, nach Sonnenbestrahlung das uns vor der Sonne schützende braune Melaninpigment der Haut zu bilden. Jene Substanz also, die für das »Braunwerden« verantwortlich ist und uns eigentlich vor den Schäden des Sonnenlichtes schützen soll. Werden Melanozyten zu stark geschädigt, kann ein Melanom entstehen. Melanome können aber auch aus bestimmten Muttermalen entstehen.
Behandlungsplanung
Der wichtigste Faktor ür die Prognose und die Behandlungsplanung beim malignen Melanom ist – wie bei anderen bösartigen Krebserkrankungen auch – die Ausbreitung des Tumors. Hierzu gehört sowohl das Ausmaß des Primärtumors, als auch der Absiedelungen (Metastasen).
Wichtig zur Beurteilung des Primärtumors beim malignen Melanom ist die Tumordicke – d. h. die Entfernung von der Haut- bzw. Tumoroberfläche bis zu den am tiefsten eingedrungenen Krebsanteilen. Die Dicke wird unter dem Mikroskop genauestens ausgemessen.
Der Krankheitsverlauf ist abhängig vom Stadium der Ausbreitung des Krebses. Keinen Einfluss auf die Prognose hat die Dunkelheit oder Helligkeit des Melanoms.
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der so genannten TNM-Klassifikation. Sie beinhaltet eine Stadieneinteilung nach: Primärbefund oder Primärtumor = T, Absiedelungen in Lymphknoten = N und Absiedelungen in andere Körperregionen = M. Diese Stadieneinteilung ist für die weitere Therapieplanung von großer Bedeutung.
Stadium I
keine Streuung des Tumors nachweisbar
Stadium II
Absiedelung von Metastasen in die nächstgelegenen Lymphknoten
Stadium III
Metastasen in weiter entfernten Lymphknoten oder anderen Organen
Operation
Die totale Entfernung des Tumors ist für jede Hautkrebs-Form die Therapie der Wahl. Je nach Art des Tumors ist dabei eine Sicherheitsrandzone zwischen 0,2 und 2 cm notwendig. Diese Sicherheitsrandzone ist wichtig, um das örtliche Wiederauftreten der Tumore möglichst zu verhindern.
Abhängig von der Tumorart, vom Sitz des Tumors, vom Stadium der Erkrankung, von der Größe der notwendigen Sicherheitszone und den allfällig notwendigen Operationen wird zu entscheiden sein, ob die Operation ambulant oder stationär beziehungsweise in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden muss.
Basalzell-Karzinom und Plattenepithel-Karzinom
Die Standardbehandlung von Basalzell- und Plattenepithel-Karzinomen ist die vollständige operative Entfernung. Sie kann in den meisten Fällen in örtlicher Betäubung durchgeführt werden und ist mit einer relativ geringen Belastung für den Betroffenen verbunden.
Die sichere Kontrolle, ob mit der Operation der gesamte Tumor entfernt wurde, kann durch eine spezielle Aufarbeitung des Gewebes mit anschließender Untersuchung unter dem Mikroskop sichergestellt werden.
Bei größeren Tumoren oder ungünstiger Lage (z. B. in der Nähe des Auges) wird die Operation in mehreren Schritten durchgeführt: Wenn nach der Entfernung und mikroskopischen Kontrolle noch Tumorreste vorhanden sind, werden diese in einer zweiten Operation entfernt und erneut kontrolliert. Erst danach erfolgt der Wundverschluss durch spezielle operative Techniken, um ein kosmetisch gutes Ergebnis zu erzielen.
Andere Verfahren wie Bestrahlungen oder Vereisung des Tumors kommen nur in besonderen Fällen zum Einsatz, z. B. wenn eine Operation aufgrund des Alters oder einer schweren Erkrankung des Betroffenen nicht in Frage kommt.
Malignes Melanom
Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung des malignen Melanoms. Sollten bereits Metastasen aufgetreten sein, dann gilt es, alle operierbaren Tochtergeschwülste zu entfernen.
Die chirurgische Entfernung des Tumors wird mit einem Sicherheitsabstand durchgeführt, der rund 1 cm beträgt. Häufig wird im Rahmen der Erstoperation eine so genannte »Sentinel-Lymphknoten-Biopsie« durchgeführt.
Als Sentinel – oder Wächterlymphknoten – werden der oder die Lymphknoten bezeichnet, die als erster im Lymphstrom hinter dem Melanom geschaltet sind. Die theoretische Grundlage besteht darin, dass wenn diese Lymphknoten nicht befallen sind, man mit großer Sicherheit davon ausgehen kann, dass auch keine anderen nachgeschalteten Lymphknoten einen Tumorbefall aufweisen.
Bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird der Tumor mit einem Farbstoff und einer radioaktiv markierten Substanz umspritzt, so dass die Lymphabflusswege des Tumors zu den benachbarten Lymphknoten darstellbar werden. Auf diese Weise lassen sich die Wächterlymphknoten des Tumors erkennen. Die feingewebliche Untersuchung dieser Lymphknoten ist für die Diagnostik und weitere Therapieplanung von großer Bedeutung.
Bei manchen Melanomen reicht jedoch die alleinige Operation des Tumors langfristig nicht. Ab einer Eindringtiefe des Melanoms > 1,5 Zentimeter spricht man daher von einem Risikomelanom. Dies bedeutet, dass auch ohne Nachweis von Metastasen im Körper zum Zeitpunkt der Diagnose, ein gewisses Restrisiko für die Entwicklung einer Metastasierung besteht. In diesen Fällen wird eine zusätzliche Therapie vorgenommen.
Therapie des Melanoms
Zur Verbesserung der Ergebnisse der Operation gibt es – je nach Stadium der Erkrankung – mehrere Therapiemöglichkeiten, die die Heilungschancen verbessern.
Bisherige Erfahrungen zeigen, dass adjuvante (= die Operation unterstützende) Therapien beim malignen Melanom wirkungsvoll und effektiv sind. Unter der Therapie treten seltener Metastasen auf und das krankheitsfreie Überleben ist deutlich verlängert. Auch kommt es zu weniger Rückfällen (Rezidive) als bei Betroffenen, die nur operativ behandelt worden sind.
Chemotherapie
Als Chemotherapie bezeichnet man die Behandlung von Erkrankungen mit chemischen Stoffen. Sie hatte ihre Anfänge in den fünfziger Jahren des 20. Jahrhunderts, als auf Basis von Kampfstoffen Medikamente entwickelt wurden, die eine forcierte Zellteilung hemmen
(= Zytostatika).
Die Behandlung von Krebs mit Chemotherapie hat das Ziel, bevorzugt Tumorzellen – unter größtmöglicher Schonung der gesunden Körperzellen – abzutöten. Dabei werden Arzneimittel eingesetzt, die einerseits das Wachstum von Krebszellen hemmen, andererseits Zellen direkt schädigen, d.h. zytotoxisch sind.
Ziel der Chemotherapie ist es, eine Verkleinerung oder vollständige Rückbildung (Remission) von Krebsgeschwulsten zu erreichen. Mittels Chemotherapie gelingt es beim Melanom in vielen Fällen eine Verlängerung der tumorfreien Intervalle und des Überlebens zu erreichen.
Immuntherapie
Die Immuntherapie versucht auf direkte (aktiv) oder indirekte (passiv) Weise die körpereigenen Abwehrkräfte zu aktivieren und damit das Tumorwachstum zum Stillstand zu bringen bzw. im Optimalfall den Tumor komplett zu eliminieren.
Immunreaktionen gegen Krebszellen sind abhängig von spezifischen Erkennungsmerkmalen (Strukturen = Antigenen) an der Oberfläche von Krebszellen. Wenn das Immunsystem Krebszellen über diese Oberflächenantigene als fremd erkannt hat, werden Killerzellen aktiviert, die diese Krebszellen zerstören.
Für die Immuntherapie stehen Zytokine (Botenstoffe wie Interferon, Interleukin und Wachstumsfaktoren für Blutzellen) in Form von Arzneimitteln zur Verfügung. Für die Anwendung der Zytokine bei den einzelnen Krebserkrankungen gibt es genau ausgearbeitete Richtlinien.
Für die adjuvante Therapie des malignen Melanoms ist die Substanz Interferon der wichtigste Vertreter dieser Therapieform. Aber auch Antikörper gegen bestimmte Antigene an der Tumorzelle werden in zunehmendem Maße eingesetzt.
Monoklonale Antikörper sind lösliche Abwehrstoffe, die speziell gegen Oberflächen-Strukturen an Krebszellen im Labor erzeugt werden. »Hightech«-Produktionsmethoden machen es möglich, dass die Abwehrstoffe nun als Medikamente für die Krebstherapie zu Verfügung stehen. Diese Antikörper reagieren mit Krebszellen und wirken auf sie schädigend. Antikörper-Präparate werden derzeit in bestimmten Situationen in klinischen Studien zur Therapie des Melanoms eingesetzt.
Weiters in klinischer Erprobung sind Gentherapie und Impfungen.
Immuntherapien in Form von »Tumorimpfungen« = Vakzinationstherapien wurden schon mehrfach auf Wirksamkeit beim Melanom untersucht. Derzeit sind mehrere klinische Studien mit dieser Form der Therapie in Durchführung
Zielgerichtete Therapien
Auf der Suche nach spezifischen Krebstherapien, die im Vergleich zur Chemotherapie wenig oder keine (Neben-)Wirkungen auf gesundes Gewebe haben, sind in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt worden.
Zunächst wurde nach spezifischen Merkmalen von Krebszellen geforscht, die, wenn man sie gezielt beseitigt, zu einem Wachstumsstopp führen. Solche Strukturen sind als »Achillesferse« anzusehen; werden sie von einer Therapie getroffen, kommt es zur Vernichtung der Krebszellen.
Beispiele für diese Therapien sind die gezielte Unterdrückung/Blockade von Wachstumssignalen in Krebszellen oder die Hemmung der Ausbildung einer tumoreigenen Gefäßversorgung sowie die Aktivierung des programmierten Zelltods von Krebszellen, der nicht richtig funktioniert oder »deaktiviert« ist.
»Kleine Moleküle« (zur oralen Anwendung in Tablettenform) und auch verschiedene Antikörper wurden entwickelt, um diese für Krebszellen wichtigen Signalwege zu unterbrechen. Mehrere dieser Ansätze sind in der klinischen Entwicklung bzw. bereits als Arzneispezialität in Österreich bei bestimmten Krebsformen zugelassen und damit in klinischer Anwendung.
Angriffspunkte für diese Therapien sind häufig die Bindungsstellen (Rezeptoren) für Wachstumsfaktoren. Antikörper, die eine Gefäßneubildung in Tumoren hemmen – so genannte Angiogeneseinhibitoren – haben sich ebenfalls bei bestimmten Krebserkrankungen bewährt.
Weitere neue Substanzen zur zielgerichteten Therapie sind derzeit zur Melanombehandlung in Erprobung.
Klinische Studien
Die wissenschaftliche Erkenntnis zur optimalen Behandlung des malignen Melanoms ist über Jahre ständig erweitert worden, so dass bestehende Standards in der Behandlung regelmäßig überarbeitet und verbessert wurden. Diese Qualitätsverbesserung erfolgt im Rahmen von »Klinischen Studien«, in denen auch neue Therapieansätze erprobt werden.
Nachsorge
Unter Nachsorge versteht man regelmäßige Arztbesuche zur individuellen Beratung und Kontrolle der Genesung. Sie ist deshalb so wichtig, um Nebenwirkungen und Folgeerscheinungen einer Behandlung zu erkennen und eine gezielte Rehabilitation durchzuführen. Besonders gilt es, ein mögliches Wiederauftreten der Erkrankung (= Rezidiv) frühzeitig, d.h. rechtzeitig zu erkennen.
Nachsorge-Plan
Die einfache direkte Naht der Wundränder ist meist nach Entfernung kleinerer Hauttumore bei ausreichendem Hautüberschuss möglich. Die Narbe sollte dabei in der Faltrichtung der Haut liegen. Sie wird nach einigen Monaten kaum mehr sichtbar sein.
| Tumordicke < 1,5 mm |
1.-3. Jahr |
4.-10. Jahr |
ab 11. Jahr |
| Klinische Untersuchung der Haut |
1/4 jährlich |
1/2 jährlich |
jährlich |
| Labor |
1/2 jährlich |
1/2 jährlich |
— |
| Thoraxröntgen |
jährlich |
jährlich |
— |
| Tumordicke > 1,5 mm |
1.-3. Jahr |
4.-10. Jahr |
ab 11. Jahr |
| Klinische Untersuchung der Haut |
1/4 jährlich |
1/2 jährlich |
jährlich |
| Labor |
1/2 jährlich |
1/2 jährlich |
— |
| Thoraxröntgen |
1/2 jährlich |
1/2 jährlich |
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Kosmetische Chirurgie
Eine Vielzahl der Hautkrebsfälle treten im Gesicht auf. Um nach der Operation ein gutes kosmetisches Ergebnis zu erzielen, stellt Ihr Arzt gemeinsam mit Ihnen einen möglichen Operationsplan zur kosmetischen Wiederherstellung der betroffenen Regionen zusammen.
Die Aufgabe des Dermatochirurgen bzw. plastischen Chirurgen ist es, allfällige Narben oder andere Spuren der chirurgischen Entfernung des Tumors zu beseitigen. Dafür stehen ihm zahlreiche Operationsmethoden zur Verfügung.
Direkte Wundnaht
Die einfache direkte Naht der Wundränder ist meist nach Entfernung kleinerer Hauttumore bei ausreichendem Hautüberschuss möglich. Die Narbe sollte dabei in der Faltrichtung der Haut liegen. Sie wird nach einigen Monaten kaum mehr sichtbar sein.
Hauttransplantat
Ist der Haut- bzw. Weichteildefekt nach der Tumorentfernung für eine direkte Wundnaht zu groß und werden dadurch Verzerrungen – beispielsweise im Bereich der Augenlider, an der Nase oder in der Mundregion – entstehen, müssen rekonstruktive Maßnahmen angewendet werden. So besteht die Möglichkeit, den Defekt durch Übertragung eines Hautstücks (Hauttransplantat) zu schließen.
Dabei muss das Hautspendeareal sorgfältig unter Berücksichtigung von Feinstruktur, Farbe, Dicke und funktioneller Erfordernis ausgewählt werden. Bei entsprechender Technik wird sich überwiegend ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis erzielen lassen.
Lappenplastik
Die Lappenplastik ist die Verschiebung von Haut aus der unmittelbaren Umgebung des Defektes. Diese Technik erfordert ein hohes Maß an räumlichen Vorstellungsvermögen und geometrischen Kenntnissen.
Der Vorteil dieser Operationsmethode liegt darin, dass sich die aus der Umgebung in den Defekt verlagerte Haut nur sehr wenig von der ursprünglich vorgelegten Hautqualität unterscheidet und infolgedessen ganz hervorragende kosmetische Ergebnisse erreicht werden können.
Freier Gewebetransfer
Bei sehr ausgedehnten und tiefreichenden Defekten nach Tumorentfernungen an der Körperoberfläche kann es notwendig werden, große, auch zusammengesetzte Gewebeblöcke wie Haut und Unterhaut, kombiniert mit Muskel-, Knorpel-, Knochen- oder Schleimhautgewebe aus weiter entfernten Körperregionen zu übertragen.
Beim freien Gewebetransfer werden mittels mikrochirurgischer Technik kleine Blutgefäße des übertragenen Gewebeblocks unter dem Operationsmikroskop wieder an den Körperkreislauf angeschlossen. Dieses Verfahren wird allerdings nur nach der Entfernung sehr ausgedehnter Geschwülste angewendet.
Naturgemäß steigt mit der Größe des zu entfernenden Tumors der operative Aufwand und die damit verbundene stärkere Belastung des Betroffenen einerseits, bei gleichzeitig eingeschränkten Möglichkeiten der kosmetischen Ergebnisse andererseits.
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